建立“中药制剂病证分类体系”
完善中药新药审批管理机制的设想
车明凤（国家中药品种保护审评委员会，北京100061）
（《中国药事》，2001年第15卷第3期，166-168页）
摘要 建立“中药制剂病证分类体系”是完善中药新药审批管理机制的重要环节，是有效解决和防止新药低水平重复问题的根本办法。
关键词 中药 病证分类 审批
Building of the Symptom Classifying System and Perfecting the Application Management of Traditional Chinese Medicine
Che Mingfeng（National Committee on the Assessment of the Protected Traditional Chinese Medicinal Products，Beijing，100061）
ABSTRACT The building of the Symptom Classifying System of Traditional Chinese Medicine (TCM) is not only an important tackle to consummate the New Drug of TCM Evaluating and Approving Mechanism，but also the ultimate method to solve and prevent the low-level repetition of TCM manufacturing.
KEY WORDS Traditional Chinese Medicine；symptom classifying；approve
要想彻底消除中药新药低水平重复的现象，必须组织中医药专家，对所有国家药品标准收载的中药制剂进行详细的科、病、证分类，然后再进行科学的横向比较与排队，建立起一套动态平衡、完整、科学、规范的“中药制剂病证分类体系”。这是笔者多年从事中药品种保护审理工作和1994、1998年版《国家基本药物（中药制剂品种目录）》（以下简称“《目录》”）遴选工作得出的深刻体会。
笔者通过分析企业申报1998年版《目录》的品种情况发现，导致中药新药研制与开发低水平重复的根本原因，是由于科研单位和企业均不了解现有中药制剂的科、病、证分布情况，不知道临床上哪些科、病、证的中药制剂处于紧缺的状况，哪些科、病、证项下的中药制剂已经过剩，致使科研单位和企业在进行科研选题和品种开发时，带有很大的盲目性。
我们接到的《目录》申报品种，以治疗常见病的品种为主，用于非常见病的品种则不多。故本次遴选，用于常见病的品种入选率相对偏低，如内科的感冒共有116个申报处方，但只有40个处方入选，其入选率仅为34.5%；用于非常见病的品种入选率则相对较高，有不少病种处方入选率高达100%。
1998年版《目录》仍采用“因药设病证”的方法进行分类，同一科、病、证项下的品种择优遴选。经统计，该《目录》共涉及9个科，176个病种，收选1333个处方，1570个单品种。在其《病证分类目录》中，内科74个病种涉及的处方数有889个，占《目录》处方总数的66.7%。另外8个科（外科、妇科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、骨伤科、皮肤科）合计102个病种，涉及的处方数只有444个，仅为《目录》处方总数的33.3%。内科入选处方在10个以上的病种有26个（咳嗽72、胸痹58、痹病57、胃痛55、感冒40、心悸31、不寐30、中风30、虚劳26、喘病26、泄泻26、眩晕24、腰痛22、慢性肝炎22、癌症22、温病高热20、淋病17、贫血15、阳痿15、便秘15、急性肝炎15、头痛13、吐血13、消渴13、呕吐10、胁痛10），这26个常见病种涉及的处方合计有697个，占内科处方总数的78.4%；入选处方不足10个的病种有48个，涉及的处方合计有192个，占内科处方总数的21.6%。另外8个科入选处方在10个以上的病种合计有12个（外科疮疡20、痔疮12，妇科月经不调27、痛经14，儿科感冒15、咳嗽11、急惊风13，耳鼻喉科乳蛾21、喉痹38，骨伤科腰腿痛10、骨性关节炎12、跌打损伤33），这12个常见病种涉及的处方合计有226个，占这8个科处方总数的50.1%；入选处方不足10个的病种合计有90个，涉及处方合计有218个，占这8个科处方总数的49.1%。在整个《病证分类目录》中，上列38个常见病种涉及的处方数合计达923个，占《目录》处方总数的69.2%；其余136个病种涉及的处方数合计只有410个，仅为《目录》处方总数的30.8%。
针对这一现象，笔者请教了有关中医临床专家，他们认为这种小科及大科（内科、外科、妇科、儿科）非常见病证缺成药的状况是实际存在的。在临床上尽管这类病人很希望服用成药，但因为适用的成药太少，借用内科常用中成药不能收到好的疗效，故他们常劝导病人开服汤剂。
带着这一问题，笔者对国家药品标准收载的中药制剂进行了初步分析，发现其收载品种的科、病、证分布情况，与1994、1998年版《目录》收选品种的科、病、证分布情况十分相似，也是用于常见病的品种占了绝对优势！如《中国药典》2000年版一部，共收载458种中药制剂，其中用于前面所列38种常见病的品种达384种，占总数的83.8%。卫生部药品标准中药成方制剂1～20册收载的4052个品种、藏药第1分册收载的200个品种、维吾尔药分册收载的87个品种，以及新药转正标准汇编1～15册中收载的225个中药新药，也呈现类似的分布状态。
在长期从事中药品种保护审理工作的过程中，笔者还发现了这样的问题：不同品种间相互作为对照药使用，得出不合逻辑的结果。比如：A药的临床验证以B药为对照，得出A药疗效优于B药的结论。另一企业的B药以C药为对照，得出B药的疗效明显高于C药的结论。依此推理，A〉B，B〉C，应该得出A〉C的结论。但第三家企业的C药以A药为对照，其临床验证的结果却是C药与A药疗效相当。这显然不合逻辑，但问题出在哪里？难以定论。
因此，笔者认为对研制中药新药所选用的对照药物，应该进行资格审查，必须是同类品种中最具有代表性的药品，才能作为对照药使用。中医药理论强调辨证论治，既要辨“病”也要辨“证”，才能收到理想疗效；若所用药物适用的证型与患者的证型正好相反，那么其病情不但得不到缓解，反而会进一步恶化。故对中药来说，所谓“同类品种”，应该是指治疗病种及其所适用证型均相同（或接近）的品种。只有选择治疗相同病证的老药作为新药研究的对照药物，其药效学试验和临床验证的结果才有可比性，才能得出客观公正、符合中医药理论的正确结论。
如果不进行对照药的资格审查，新药的研制开发者无疑会采取避重就轻的办法，回避选择与疗效好的同类品种进行比较，而找一个疗效平平的同类品种，甚至误选一个虽用于同一疾病，但其适用证型却相差很远（甚至相反）的品种作对照。如果参照物选择不当，对比研究方法及手段的科学性和严谨性，也就失去了实际意义。故从这一角度出发，也应该对现有中药制剂进行详细的科、病、证分类，并对同一病证项下的品种进行整体的、科学的横向比较与排队。只有建立起“中药制剂病证分类体系”，才能使中药新药对照药的选择有章可循、有据可查。
建立“中药制剂病证分类体系”属于药品再评价的工作范畴，但由于涉及的病证与品种数十分繁多，进行分类和横向比较与排队的方法和评价指标还有待研究确定，工作量十分巨大。故建议从用于常见病的重点新药做起，通过开展中药新药对照药的筛选审查试点工作，逐步摸索可行的品种分类和横向比较与排队的方法和评价指标，积累经验和相关数据，逐个找出各科常见病证项下最具有代表性的药品，找到对同类药品进行疗效评价的“参照点”，以及低水平重复品种的“淘汰点”，使中药新药的审批与某些过剩老药的淘汰相互关联，形成国家药品标准中药制剂品种库“有进有出”，动态平衡的良性运转状态。
一旦建立起这样一套“中药制剂病证分类体系”，我们就能够走出目前这种“只见树木，不见森林”，没有整体观念、孤立评价中药疗效的“盲人摸象”状态。而且只有这样做，才能有效避免低水平重复品种越积越多，清理整顿无从下手的被动局面。
当然，我们应当看到，建立这样一套动态平衡，完整、科学、规范的“中药制剂病证分类体系”，是一项说起来容易做起来难的系统工程。因为开展这项工作还面临着以下几个方面的问题：
（1）中医的病证分类体系还有待进一步规范，没有现成的分类体系可供我们使用。
（2）待分类的品种繁多，这些品种本身存在的问题也很多。
现行国家药品标准收载的中药制剂约有6000种（前面所列汇编成册公开发行的国家标准合计有5022个品种，未汇编成册的新药单行标准约有1000种），由于种种原因，其中不少品种还存在功能主治欠规范，质量标准可控性差，以及同方异名、同名异方（剂型不同），同一处方不同剂型的品种功能主治不统一，甚至同一品种不同企业有不同功能主治（系五类新药给保护期后带来的新问题），同一处方的品种剂型过多等亟待予以规范整顿的问题。
（3）进行病证分类和对同一科、病、证项下的品种进行横向比较与排队的方法和评价指标还有待研究确定。
1994年版《目录》收选品种的科、病、证分类和品种排列顺序，是由中医药专家根据中医药理论，依据品种处方组成所适用的科、病、证范围进行分类的，其排列顺序则是依据品种处方组成的合理性进行横向比较与排队得来的。1998年版《目录》收选品种的科、病、证分类和品种排列顺序，则是中医药专家综合考虑多种因素（国家药品标准中所列的功能主治范围、处方组成及其合理性、企业提供的临床验证资料等）后进行分类和横向比较与排队得来的。这种分类和横向比较与排队的方法存在一定的模糊性，其精确度不够、难以准确量化、主观成分较多。然而，将同类品种全部拿到实验室和临床上进行整体横向比较与排队，也存在很多问题，如费用高、周期长、战线长、调控管理难等问题。
鉴于中医病证有上千种，现有的中药制剂亦达数千种，每年还若干个中药新药批准上市，若一下子全面铺开同时开展品种分类和横向比较与排队，由于工作量太大，恐怕会出现因急于求成而草草了事的情况。因此，在现有条件下，建议首先开展中药制剂的科、病、证分类工作，同一科、病、证项下的品种横向比较与排队工作，则以中药新药对照药的选择问题为突破口，根据不同品种面临的不同问题，采用与实际需要相适宜的对比研究方法与评价指标，逐步进行各科、病、证项下的品种排队工作。
开展这项工作的经费来源，可以采取向国家财政部申请专项经费，或向国家科委申请科研立项等多种方式予以解决。在有经费保障的前提下，估计用1年左右的时间就能够组织中医药专家完成对现有中药制剂的科、病、证分类工作，再用3年左右的时间，有计划有步骤地逐个完成各科、病、证项下的品种排队工作。
综上所述，笔者认为建立这样一套体系，有以下几个方面的意义：
①可以指导临床实践，促进临床合理使用中药制剂，并可引导医院制剂的开发工作；
②可以推动中医病证分类的规范与完善工作，使中药事业与中医事业相辅相成共同发展；
③可以完善中药新药的审批管理机制，引导科研单位和企业，研制与开发填补临床用药空白的新药，突破现有老药的局限性，使我们的中药新药不但有新颖性、实用性，还有创造性；
④可以完善中药制剂的疗效再评价机制，使新药的审批与老药的淘汰相互关联，形成“有进有出”的动态平衡状态；
⑤可以促进中药制剂名称、处方、剂型、功能主治、质量标准的规范完善工作。